Инструментария и аппаратура при операциях на желчных путях

Контрастирование ликворных пространств и контрастирование сосудов применяется при разных типах патологических процессов в головном мозгу и оболочках, но в основном для диагностики опухолевых образований и других объемных процессов в полости черепа, для диагностики сосудистых заболеваний и для выявления последствий перенесенных травм.

Преимущество применения того или другого контрастного метода исследования при опухолях тесным образом связано с локализацией патологического процесса. При супратенториальных опухолях могут быть использованы оба метода, но убедительность получаемых данных зависит от локализации по долям мозга, предполагаемой глубины расположения опухоли и характера ее строения. Контрастирование ликворных пространств имеет более широкий круг показаний. На основании пневмоэнцефалограмм легче высказаться за наличие и локализацию опухолевого процесса. Небольшие изменения на пневмоэнцефалограммах уловить, как правило, значительно легче, чем выявить и правильно оценить небольшие изменения в расположении и форме сосудов, так как последние значительно более вариабильны, чем ликворная система.

Кроме того, правильная интерпретация ангиографических данных, безусловно, возможна только по хорошим снимкам. Ранее было указано, что производство ангиографии связано с рядом технических трудностей. Техника производства пневмоэнцефалографии значительно проще и исследование может быть проведено в любом рентгеновском кабинете без какого-либо дополнительного оснащения. В большинстве случаев при массивных опухолевых процессах оба контрастных метода исследования дают указание на наличие патологии и правильно локализуют процесс. Но в некоторых случаях правильный диагноз может быть поставлен только ангиографически или только в сочетании обоих методов. Иногда один из методов свидетельствует о наличии патологического процесса, но не дает указаний на его локализацию и протяженность, а применение другого метода дает точный ответ на эти вопросы. Поданным Линдгрена, с помощью ангиографии легче всего судить об опухолях, расположенных вблизи сильвиевой борозды по смещению ветвей средней оболочечной артерии. Это тем более важно, что при опухолях височной доли производство пневмоэнцефалографии может быть опасным ввиду возможного смещения и ущемления мозга. Поэтому при данной локализации преимущество на стороне ангиографии.

Однако чем выше и ближе к парасагиттальиой области располагается опухоль, тем менее отчетливо видно смещение сосудов.

Особенно выражены ангиографические изменения в тех случаях, когда опухоль располагается вблизи крупных сосудистых стволов.

При глубинных опухолях мозга более полные и точные данные о локализации и протяженности процесса дает пневмоэнцефалография.

Совсем иные диагностические возможности приобретает ангиография при тех типах опухолей, когда внутри них образуется собственная сосудистая сеть. Выявление на ангиограммах добавочной, не свойственной нормальному мозговому веществу сосудистой сети всегда указывает на наличие опухоли. По характеру сосудистой сети можно предположительно высказаться также и о гистологическом строении опухоли. Однако протяженность сосудистой сети опухоли не всегда соответствует истинным размерам новообразования. Опухоль обычно значительно больше, чем видимая добавочная сосудистая сеть.

Ангиографическая диагностика опухолей, кроме того, имеет еще одно преимущество перед пневмоэнцефалографией: на ход и расположение сосудов не оказывает существенного влияния сопутствующий опухоли отек мозга. При производстве пневмоэнцефалографии отек мозга, который может быть выражен очень по-разному при одной и той же локализации опухоли, значительно меняет конфигурацию отделов желудочков и иногда может вести к ошибочной диагностике.

При опухолях задней черепной ямы применяется люмбальная пневмоэнцефалография с введением небольших порций газа без выпускания жидкости. О локализации опухоли при таком исследовании можно судить не только по изменению конфигурации четвертого желудочка и сильвиева водопровода, но и по состоянию цистерн основания.

Последнее время для диагностики субтенториальных опухолей проводят вертебральную ангиографию. Однако интерпретация вертебральных ангиограмм часто бывает весьма затруднительной ввиду очень сильной вариабильности хода сосудов. В случаях наличия собственной сети опухоли ангиографическая диагностика, естественно, значительно упрощается.

Ангиография имеет несомненные преимущества перед пневмоэнцефалографпей для выявления патологии со стороны сосудов мозга. Артериальные и артерио-венозные аневризмы, ангиомы, а также различного характера другие изменения сосудистой системы могут быть достоверно установлены только методом ангиографии. Пневмоэнцефалография в этих случаях может лишь свидетельствовать о наличии патологии, не устанавливая ее природы. Так, на пневмоэнцефалограммах больных с нарушением мозгового кровообращения выявляются атрофические изменения либо стенок желудочков с соответствующими расширениями последних, либо серого вещества коры с расширением подпаутинных пространств. При аневризме в области сифона внутренней сонной артерии на пневмоэнцефалограммах может выявиться деформация передней части третьего желудочка.

Для установления последствий травматических изменений мозга, напротив, наиболее широкими возможностями обладает метод контрастирования ликворных путей головного мозга. В поздние периоды после травмы наблюдаются значительные изменения подпаутинных пространств, в связи с этим предпочтительным является люмбальное введение газа. Выявление и локализация рубцовых изменений, различных форм внутренних водянок, травматических кист — все это возможно только с помощью пневмоэнцефалографии. Ангиография может только дать указание на наличие какой-то патологии, не объясняя ее характера.

Единственной формой последствий травматических поражений мозга и его оболочек, при которой выявляются четкие изменения на ангиограммах, является хроническая субдуральная гематома. Располагаясь на большом протяжении над выпуклой поверхностью полушария, субдуральная гематома сдавливает головной мозг и отодвигает его кнутри от костей свода. На ангиограммах под костями свода выявляются более или менее обширные бессосудистые участки. На пневмоэнцефалограммах хроническая субдуральная гематома дает картину ограничивающего полость черепа процесса. Массивность смещения желудочков, одностороннее невыполнение подпаутинных пространств, наличие в анамнезе травмы черепа и отсутствие неврологических данных за опухоль мозга — все это может указывать на хроническую субдуральную гематому.

Таким образом, нельзя сказать, что какой-либо один из контрастных методов исследования головного мозга дает для диагностики больше, чем другой. Каждый из них имеет свой круг показаний, а в ряде случаев они дополняют и уточняют друг друга.