Огнестрельные ранения черепа: локализация инородных тел

Все переломы черепа принято разделять на две большие труппы: на переломы огнестрельного и неогнестрельного происхождения. Хотя формально некоторые виды переломов, как, например, вдавленные переломы и трещины, по рентгенологической картине ничем не отличаются в той и другой группе, а некоторые переломы при бытовой травме, такие, как открытые переломы, весьма приближаются к огнестрельным ранениям, такое подразделение необходимо ввиду особенностей течения тех и других поражений. При бытовой травме, несмотря на возможную обширность повреждения (могут быть повреждены кости, мозговые оболочки и вещество мозга), характер раны иной, чем при огнестрельных ранениях. Рана в этих случаях располагается поверхностно, может быть широко открыта и обработана. При огнестрельных же ранениях раневой канал представляется в виде глубокого узкого хода, содержащего инородные тела и костные отломки. В силу своей глубины и узости он трудно доступен для хирургической обработки.

По механизму ранения различают четыре основных вида:

1) касательные,

2) сквозные,

3) слепые,

4) рикошетирующие.

При изучении снимков раненых необходимо выявлять локализацию зон перелома костей черепа: входного отверстия, а в случаях сквозного ранения и выходного отверстия, направление расходящихся от них трещин, наличие и степень смещения костных отломков, положение инородных тел, а также попытаться реконструировать ход раневого канала. Всегда нужно точно определить, какие именно анатомические образования скелета черепа подверглись разрушению. Для уточнения объема оперативного вмешательства имеет важное значение наличие повреждения стенок воздухоносных пазух, орбиты, костей свода в зоне ветвления средней оболочечной артерии, переход трещины на основание черепа и т. д. Обзорные снимки черепа нужно дополнять такими снимками в атипичных укладках, на которых участок повреждения кости находился бы как в центральной, так и краеобразующей зоне. На таких снимках более четко прослеживается ряд важных деталей: отчетливее видна зона раздробления кости и расходящиеся от нее трещины, глубина смещения костных отломков и т. д.

Большое значение для нейрохирургов имеет локализация инородных тел в полости черепа. Далеко не всегда обзорные снимки черепа дают возможность правильно ответить на вопросы о том, где находится инородное тело, как глубоко оно залегает, с какими анатомическими образованиями соприкасается. На основании только обзорных снимков иногда невозможно даже решить, внутри или вне полости черепа расположены металлические осколки.

Существуют разные методы локализации инородных тел в зависимости от того, в какой части черепа они находятся. В большинстве случаев исследование должно включать и обзорные-снимки, и многоосевое просвечивание головы, и, если нужно, специальные снимки при просвечивании; постепенно поворачивая голову раненого, нужно стараться вывести инородное тело-максимально близко к внутренней костной пластинке. Расстояние между ними, определяемое именно в таком положении, составляет истинную глубину залегания инородного тела.

Просвечивание черепа за экраном дает возможность в спор-пых случаях разграничить, какие из инородных тел находятся в полости и какие вне полости черепа. Большие трудности представляет уточнение локализации инородного тела, если оно находится в области височной ямы. Вопрос может решать томографическое исследование. Если провести его затруднительно, можно исследовать раненого по определенной методике. Рентгенограммы производятся в положении больного лицом вниз. К кассете прилежит верхненаружный край орбиты и скуловая кость здоровой стороны. Центральный луч направляется вертикально на 1 —1,5 см кзади от наружного края орбиты пораженной стороны. На снимке получается широкая плотная изогнутая полоса — изображение стенки височной области, являющейся границей средней черепной ямы. Инородные тела, которые находятся кнаружи от этой линии, локализуются в мягких тканях.

На прямой, строго центрированной рентгенограмме проводятся три вертикальные линии. Одна — по средней линии, другая— через середину орбиты и третья — через лобно-скуловой шов. Между первыми двумя вертикалями проецируется область срединного отдела бокового желудочка, соответственно третьей вертикали находится плоскость, в которой располагается задний рог бокового желудочка.

На боковой рентгенограмме проводится линия через лямбду, параллельная дну передней черепной ямы. Ниже этой линии располагается желудочковая система. От физиологической горизонтали проводят несколько вертикалей: через латеральные участки малых крыльев, через середину турецкого седла, через угол Чителли и через середины обоих половин ламбдовидного шва. Между первыми двумя вертикалями расолагается проекция передних рогов боковых желудочков. Третья вертикаль соответствует фронтальной плоскости, в которой располагается желудочковый треугольник, последняя вертикаль соответствует задней границе заднего рога. Под влиянием тяжести крупные инородные тела в полости черепа могут смещаться, так как при-длительном пребывании в веществе мозга вокруг них могут образовываться полости.