Операции при аневризмах: сосудистый шов

Патологическое расширение артерии или вены, ограниченное определенным участком, называется истинной аневризмой.

В большинстве случаев мешковидные истинные аневризмы возникают в результате сифилиса или хронической травмы сосудов, вызывающей исчезновение эластических и мышечных элементов оболочки, вслед за чем получается расширение стенки. Обычно оперативные вмешательства приходится производить по поводу ложных (травматических) аневризм, причиной которых являются ранения сосудов.

Аневризмы встречаются в артериях и в венах. Одновременное ранение артерии и сопутствующей вены может служить причиной возникновения артерио-венозной аневризмы (aneurysma arteriovenosum).

При аневризмах более или менее крупных сосудов показано оперативное вмешательство. Ранней (при пульсирующей гематоме) называют такую операцию, которую производят сразу после ранения; поздней называют операцию, производимую через несколько недель после ранения, когда будут иметь место асептические условия и сформируется аневризма. Выбор времени для поздней операции зависит от состояния раненого и самой раны, а также от степени развития коллатералей.

Цель операции заключается:

1) в уничтожении аневризматического мешка, из которого могут происходить вторичные кровотечения, и

2) в восстановлении магистрального или коллатерального кровообращения.

Наиболее простые способы — это способы перевязок артерий. Перед операцией хирург должен получить уверенность в том, что после вмешательства коллатеральное кровоснабжение будет способно обеспечить периферический отдел конечности. В противном случае в предоперационном периоде производят тренировку коллатералей путем ежедневного пальцевого прижатия артерии проксимальнее аневризмы. Технически сложнее, но по своей идее более целесообразны способы, при которых восстанавливается просвет основного ствола путем наложения сосудистого шва или трансплантации.

Артерию можно перевязывать выше:

1) непосредственно у аневризмы или

2) на некотором расстоянии от нее. Браздор (Brasdor) рекомендовал перевязывать ее ниже (дистальнее), непосредственно у аневризмы, а Уордруп (Wardrop) накладывал лигатуры на одну или две ветви на некотором расстоянии от нее.

Эти старые способы не гарантируют от вторичных кровотечений из коллатералей, почему и применяются редко.

Способ Антиллуса (Antyllus) также принадлежит к числу старинных (III век н. э.); он заключается в перевязке приводящего и отводящего концов артерии, вскрытии аневризматического мешка и его тампонаде.

По сводной статистике этот способ дает 80% выздоровлений (Моно и Ванвэр). В данное время этот способ обычно дополняют перевязкой всех коллатералей, берущих начало в области аневризмы.

Способ Филагриуса (Phylagrius) более радикален. Он состоит из следующих моментов:

1) перевязка приводящего и отводящего концов;

2) перевязка всех коллатеральных ветвей, имеющих отношение к аневризме;

3) иссечение нацело аневризматического мешка. Процент выздоровлений при операциях по Филагриусу равен 90.

Выбор того или другого способа вмешательства при аневризмах в большой мере зависит от того, на каком сосуде развилась аневризма. Так, например. в случае аневризмы а. subclaviae в начальной ее части операции Антиллуса и тем более Филагрпуса весьма трудно выполнимы п опасны для раненого. Поэтому более выгодной для больного окажется недостаточно радикальная, но зато технически несложная перевязка у отводящего конца артерии, т. е. способ Браздора. При аневризме а. brachialis операция технически несложна, и в таком случае вполне приемлемым окажется способ Филагриуса.

На 1000 оперированных аневризм общая смертность равняется 7%, вторичная ампутация потребовалась в 2% случаев.

Оперативные доступы для вмешательства по поводу аневризм по большей части не отличаются от тех, которые применяют в случаях перевязок артерий на протяжении. Если аневризма велика и предполагается радикальная операция, пользуются расширенными доступами.