Ампутацию можно производить и без предварительного наложения жгута. В этом случае перед ампутацией обнажают основные кровеносные сосуды и перевязывают их. В течение операции последовательно захватывают кровоостанавливающими пинцетами и перевязывают мелкие артерии и вены.
Для ампутаций необходимо иметь, кроме обычного операционного набора, специальные инструменты.
Ампутация (и вычленение) состоит из трех моментов:
1) выкраивание лоскута и рассечение мягких тканей,
2) распил кости (и обработка ее конца или разрез капсулы и связок сустава)
3) туалет раны.
Первый этап — выкраивание лоскута. Основными способами ампутации являются:
1) круговой (гильотинный), с манжеткой и конусокруговой трехмоментный
2) лоскутный (однолоскутный или двухлоскутный) или эллиптический способ.
При круговом способе производится поперечное рассечение кожи по окружности конечности. Круговой гильотинный способ заключается в том, что все мягкие ткани рассекают ампутационным ножом в одной и той же плоскости; кость перепиливают на уровне, открывающемся при возможном оттягивании мышц в центральном направлении.
Вместо гильотинного способа в настоящее время применяют двухмоментный даже тогда, когда травма осложнилась тяжелым инфекционным процессом (газовая гангрена).
Если возможно, то, закончив круговую ампутацию, культю опоясывают лентой лейкопласта или тесьмой, проклеенной коллодием или клеолом. Спереди и сзади прикрепляют пластырем или клеолом четыре тесьмы длиной в 10—15 см; дистальные концы тесемок фиксируют к деревянному или металлическому каркасу. Круговой способ с манжеткой можно применять в отделах конечности с малым количеством мышц; такой культей может быть предплечье в нижней трети. Конусокруговой трехмоментный способ Пирогова применяют на бедре и плече. При лоскутных способах можно выкраивать один, обычно языкообразный лоскут (однолоскутный способ) или два лоскута одинаковой или различной величины (двухлоскутный способ).
При однолоскутном способе; выкраивается лоскут, длина которого равна диаметру конечности (иначе говоря, равный трети окружности). При двухлоскутном способе с двумя равными лоскутами каждый из них должен быть равен одной шестой окружности, т. е. радиусу. Кроме того, к длине выкраиваемого лоскута прибавляют несколько сантиметров на сократимость кожи. Лоскут выкраивают на работающей поверхности так, чтобы рубец находился на неработающей поверхности.
Круговые способы приравниваются к двухлоскутным: расстояние от уровня распила кости до линии разреза кожи должно равняться радиусу плюс несколько сантиметров на сократимость кожи.
Выкраивание лоскутов производится с поверхности в глубину малым (на предплечье и голени) или средним (на плече и бедре) ампутационным ножом. К рассечению мягких тканей приступают после сокращения кожи. Иначе в культе остается избыток сухожилий или мышц, подлежащих повторному отсечению. Рассечение мягких тканей производится различно, в зависимости от способа — с поверхности в глубину или из глубины к поверхности. Как общее правило, надо отметить необходимость при этом бережного отношения к тканям — наименьшей травматизации мышц, сосудов и нервов.
На 0,3 см выше предполагаемого распила кости делают круговой разрез надкостницы. Затем ее отслаивают книзу распатором Фарабефа. Если оставить конец кости, покрытый надкостницей, то это создает условия для избыточного разрастания кости. Затем делают круговой или листовой пилой распил кости. Мягкие ткани при этом защищают и оттесняют проксимально металлическим ретрактором или марлевыми компрессами.
Шероховатости опила и острые края устраняют скусыванием выступающих концов костными щипцами Листона и кусачками Лгоэра.
Освободив концы сосудов от окружающей клетчатки, их перевязывают шелковыми лигатурами. После перевязки крупных сосудов жгут ослабляют и накладывают кровоостанавливающие пинцеты на мелкие сосуды.
Затем обнаруживают крупные, а по возможности и кожные нервы, осторожно фиксируют их анатомическим пинцетом, отодвигают окружающие мягкие ткани сомкнутыми куперовскими ножницами или лопаткой Буяльского и отсекают возможно выше лезвием безопасной бритвы.
На верхней конечности при вторичных и повторных ампутациях кетгутовыми швами сшивают над костью мышцы-антагонисты. Операцию заканчивают редкими кожными швами (на расстоянии 2—2,5 см один от другого). В углы раны вводят турунды или дренажи.
Ампутационная культя не должна быть чрезмерно короткой, в особенности на нижней конечности. При ампутации в верхней трети голени культя должна быть длиной не менее 4—7 см. Для того чтобы искусственный сустав в протезе располагался на той же высоте, что и на здоровой, приходится опускать уровень распила нижнего эпифиза костей; так, в нижней трети бедра кость надо перепиливать не ниже чем на 4 см от уровня коленного сустава.
Выгодно использовать короткие культи можно только на верхней конечности: пальцы, остаток кисти, предплечье, плечо (при короткой культе плеча с последующим рассечением большой грудной мышцы по Штернбергу). Использование культевых суставов затрудняет контрактура их и тугоподвижность. Культя должна удовлетворять следующим требованиям:
1) должна быть хорошо прикрыта мягкими тканями;
2) хорошо снабжена питающими сосудами;
3) должна иметь возможно меньше рубцов, в частности, не иметь рубцов на опорной или работающей поверхности
4) быть безболезненной, что особенно относится к концевой ее части.
Хорошее прикрытие мягкими тканями достигается выкраиванием кругового или другой формы лоскута достаточной длины. Лоскут выкраивается из кожи вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, что обеспечивает сохранность снабжающих его кровеносных сосудов; он берется с рабочей поверхности, и, таким образом, рубец оказывается на неработающей стороне.
Если тканей для покрытия костного опила недостаточно, то кожный лоскут может подвергнуться некрозу; получаются язвы, кость обнажается и в свою очередь омертвевает. Вследствие неправильной обработки костной культи и инфицирования раны возникают разрастания костного вещества — остеофиты.
Культя может оказаться непригодной вследствие послеампутационных болей, которые возникают в результате сращения нервных стволов и кожных ветвей с рубцовой тканью, преимущественно при заживлении раны вторичным натяжением. Приспособление протезов дает возможность ампутированным в большей или меньшей мере компенсировать утрату части конечности. На нижней конечности протез служит для поддержания тяжести тела и ходьбы, на верхней — он предназначается для восстановления формы (косметический протез) или для совершения рабочих движений (рабочий протез).
Однако даже наиболее усовершенствованные рабочие протезы, приспособляемые к обычным ампутационным культям, не обладают теми преимуществами, которыми обладают кинематизированные культи; последние самостоятельно выполняют функцию утраченной части конечности или приводят в действие более сложные и совершенные протезы.
