Программы Check-Up
Сперва сшивают правые края холедоха и двенадцатиперстной кишки, закрывая при этом угол между ними. Это делается узловыми швами тонкой круглой иглой тонким капроном или шелком. Стенки протока и кишки захватываются поверхностно. Затем холедох вскрывается продольным разрезом по его передне-наружной поверхности длиной в 2—3 см, доходящим до дуоденума. От этого места книзу делается продольный разрез двенадцатиперстной кишки вдоль ее правого края немного короче разреза холедоха. Часто приходится использовать имеющийся холедохотомический разрез. Тогда его надо соответственно продлить. Сшивание краев разрезов производится узловыми швами тонким кетгутом, проводимым через все слои стенок холедоха и кишки. Первый шов кладется в углах подходящих друг к другу разрезов обоих органов, затем сшивается одна губа разрезов, а потом другая. Можно наложить все швы на одну губу, не завязывая поначалу их, и завязать потом сразу все и так же сделать со второй губой. Заканчивается наложение анастомоза серосерозным швом, захватывающим стенки протока и кишки. Затем производится тщательная перитонизация области анастомоза.
Некоторые шьют однорядным швом. В таком случае надо применять капрон, йодный кетгут для этого не годится. Капроновые швы надо завязывать тремя узлами. Операция очень облегчается, если применяется отсасывание электрическим или водоструйным насосом.
Если в брюшной полости оставляются дренаж или тампоны, они не должны подходить к самому анастомозу — конец их надо подводить к задней брюшной стенке в 3—4 см от анастомоза.
По Флеркену конец разреза холедоха подходит к середине продольного разреза на кишке, а по Юрашу поперечный разрез двенадцатиперстной кишки делается по задней ее стенке. Весь анастомоз оказывается таким образом позади кишки. Это требует предварительного отделения правого края двенадцатиперстной кишки от задней брюшной стенки и отслоения ее на 2—3 см. При всех способах надо уделять большое внимание исключению возможности деформировать дуоденум, Сузить ее и нарушить ее проходимость в области анастомоза. Это тяжелейшее осложнение. Швы на кишечную стенку должны захватывать ее не дальше 2 мм от края разреза. Главное условие: до операции надо тщательным рентгенологическим исследованием исключить дуоденальный стаз. При малейшем подозрении на него о холедоходуоденостомии не может быть речи, от нее надо отказаться. Если имеется необходимость наложить анастомоз с холедохом, следует использовать начальный отдел тощей кишки.
Некоторые предлагают делать поперечный разрез холедоха. Предположительно им пользоваться никогда не следует: он будет ограничивать длину анастомоза — это опасно. Малые размеры анастомоза — одна из самых частых причин расстройств после холедоходуоденостомии.
Операцию делать легко, когда холедох расширен, его стенка утолщена, двенадцатиперстная кишка мягка и довольно подвижна. Холедоходуоденостомию не следует делать без самой крайней необходимости при тонкостенном не расширенном нормальном холедохе.
При ущемлении камня в холедохе выше папиллы проток может быть вскрыт трансдуоденальным путем разрезом над камнем. Рассекаются стенки кишки и холедоха, камень извлекается, а края разрезов протока и кишки сшиваются узловыми швами. Особенно тщательно следует прилаживать друг к другу слизистые оболочки обоих органов. Создается так называемая внутренняя или трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия.
